Sanità Usa, anche i medici si lamentano delle compagnie assicurative

L'uccisione dell’alto dirigente di un'assicurazione sanitaria fuori da un hotel di Midtown Manhattan la scorsa settimana ha scatenato un'ondata di rabbia pubblica nei confronti di un'industria che molti americani incolpano dei mali del sistema sanitario nazionale.

Tra i danneggiati ci sono anche i medici, che hanno a che fare ogni giorno con assicurazioni come UnitedHealthcare, il cui ceo, Brian Thompson, è stato ucciso la settimana scorsa da un assassino che lo ha preso di mira fuori dalla conferenza annuale degli investitori della società. I medici dicono che la loro frustrazione nasce da un'esperienza intima e si accumula da anni.

La loro principale lamentela è l'aggravio e la spesa per convincere le compagnie assicurative a pagare i trattamenti dei loro pazienti. Anche quando alla fine vengono approvate, le risonanze magnetiche e altre procedure vitali ma costose richiedono spesso giorni di campagne e pratiche, dicono i medici.

«La situazione sta peggiorando», ha dichiarato il dottor Zulfiqar Ahmed, internista di Augusta, Georgia, che esercita negli Stati Uniti da 35 anni. «Non si tratta solo di UnitedHealthcare, ma di un fenomeno universale in questo Paese». Come altri medici, Ahmed ha dichiarato di essere sconvolto dall'uccisione di Thompson e da coloro che l'hanno giustificata, o addirittura celebrata, sui social media. «Il mio cuore è addolorato per il signor Thompson», ha detto. «È solo una parte del sistema, parte di questo enorme sistema».

Tuttavia, i medici affermano che la simpatia non cambia la loro sensazione di dover contrattare con i medici assunti da UnitedHealthcare e da altri assicuratori per valutare le procedure proposte e, spesso, rifiutarle. «Assumono certi medici, si siedono a una scrivania e il loro scopo è negare o ritardare», ha detto Ahmed, facendo eco a una lamentela comune tra i medici.

Pagamenti negati

Le assicurazioni sanitarie affermano di svolgere un ruolo prezioso nel finanziare l'assistenza medica che salva la vita di molti pazienti. Secondo le compagnie, i dinieghi tengono sotto controllo le cure non necessarie e i costi elevati, mantenendo così le cure alla portata di tutti. Gli assicuratori osservano inoltre che medici, ospedali e produttori di farmaci svolgono un ruolo importante nell'impennata della spesa sanitaria che stanno cercando di contenere, garantendo al contempo ai pazienti le cure mediche di cui hanno bisogno.

In un messaggio ai dipendenti, il ceo del Gruppo UnitedHealth Andrew Witty ha ricordato «l'impatto profondamente positivo» di Thompson sulla vita delle persone.

La scorsa settimana i medici hanno ottenuto una rara vittoria contro un assicuratore. A novembre, l'unità Anthem di Elevance Health aveva dichiarato che non avrebbe coperto le richieste di anestesia per gli interventi chirurgici in Connecticut, New York e Missouri che andavano oltre un certo limite di tempo, suscitando l'indignazione degli specialisti e persino del governatore di New York Kathy Hochul. Giovedì scorso, un giorno dopo la morte di Thompson, la compagnia ha invertito la rotta.

Un portavoce di Anthem Blue Cross Blue Shield ha dichiarato che il cambiamento di politica è stato ampiamente frainteso. «La politica di Anthem Blue Cross Blue Shield non è mai stata e non sarà mai quella di non pagare i servizi di anestesia necessari dal punto di vista medico», ha aggiunto.

L'America's Health Insurance Plans, un'associazione nazionale di categoria, ha dichiarato che le leggi statali stabiliscono il tempo necessario a un assicuratore per pagare un fornitore e garantire che venga pagato in modo tempestivo. I ritardi possono essere causati da fornitori fuori rete o che utilizzano processi manuali per presentare le richieste e ricevere i pagamenti.

Il tasso complessivo di rifiuti di autorizzazione preventiva del settore non è pubblico. I piani Medicare Advantage, una forma popolare di assicurazione sanitaria, hanno negato il 7,4% dei 46,2 milioni di richieste presentate per conto degli iscritti nel 2022, rispetto al 5,7% del 2019, secondo un'analisi dei dati federali effettuata da Kff, un'organizzazione no-profit di politica sanitaria. Una recente verifica dell'Ispettorato generale ha rilevato che il 13% dei rifiuti di autorizzazione preventiva da parte dei piani Medicare Advantage riguardava prestazioni che altrimenti avrebbero dovuto essere coperte da Medicare.

La testimonianza del dottor Ekong

Anche quando gli assicuratori pagano, i medici possono trovarsi in difficoltà. Si pensi alla situazione del dottor Anthony Ekong, un oftalmologo specializzato in cure retiniche che ha costruito uno studio da solo a Bangor, nel Maine.

Il mese scorso, Ekong ha ricevuto una pila di lettere da una società chiamata Cotiviti, che è un revisore per l'assicuratore WellCare, un'unità di Centene. Nel tentativo di fornire un servizio clienti eccellente, Cotiviti ha scritto di aver esaminato i pagamenti ricevuti da Ekong per il trattamento di pazienti anziani affetti da degenerazione maculare ed edema maculare. Ha stabilito che WellCare aveva pagato troppo. Il conto: più di 300.000 dollari. «Avremmo dovuto chiudere o dichiarare bancarotta», ha dichiarato Ekong.

WellCare, a sua volta, gli ha suggerito di recuperare la differenza fatturando ai suoi pazienti. Ma molti sono anziani e fanno fatica a tirare avanti. Tra loro ci sono Eugene Strout, 71 anni, e sua moglie, Donna-Marie Strout, 72 anni, che vivono grazie alla previdenza sociale e ai turni occasionali di Eugene alla guida di uno scuolabus. A un certo punto, Ekong si è offerto di pagare la coppia per pulire il suo ufficio ogni settimana per contribuire a finanziare i 600 dollari al mese che avrebbero dovuto pagare se fossero passati a un altro assicuratore. Gli Strout hanno finito per trasferire a malincuore le loro cure all'ospedale locale, che accetta ancora la loro assicurazione. Gli Strout temono che anche l'ospedale possa finire per abbandonare l'assicurazione. 

«È una cosa grave, non valida e una violazione della fiducia», ha detto Ekong. Un rappresentante di Centene ha dichiarato che l'azienda sta approfondendo la questione e spera di risolverla in modo amichevole.

Andrew MacLean, ceo dell'Associazione medica del Maine, ha dichiarato di ricevere ogni giorno telefonate da medici alle prese con le assicurazioni sanitarie che chiedono i cosiddetti clawback per le fatture già pagate. «Sembra quasi che lo facciano perché possono», ha detto MacLean parlando delle assicurazioni. «In nessun modo applaudiamo a tutto ciò o condoniamo la violenza, ma è un'indicazione spaventosa di quanto la gente sia frustrata dal sistema attuale e dallo squilibrio di potere - e i medici certamente lo sentono».

Quando gli assicuratori negano le cure

In un recente post su X, il dottor Alan Nguyen, specialista della colonna vertebrale a Fort Myers, in Florida, ha fatto notare che quando i medici delle compagnie assicurative rifiutano una richiesta di risonanza magnetica, ora chiede il loro nome e il numero di identificazione del fornitore di servizi sanitari. «Dico loro che se non viene individuato un tumore, il paziente saprà a chi fare causa», ha scritto Nguyen. In un'intervista, ha dichiarato di ritenere che la situazione sia peggiorata significativamente negli ultimi cinque anni. Quando gli assicuratori negano le cure, osserva Nguyen, ai medici non resta che occuparsi dei pazienti e del loro dolore.

Un lamento familiare tra i medici è il fatto che i cambiamenti radicali degli ultimi 20 anni - alcuni provocati dagli assicuratori, altri no - abbiano degradato la loro professione. Un tempo autonomi e stimati, i medici sono sempre più dipendenti di grandi catene ospedaliere e si trovano intrappolati tra gli assicuratori e la loro stessa gestione attenta ai costi.

C’è chi vende il suo studio dentistico

«L'assistenza sanitaria è gestita dagli uomini d'affari», ha dichiarato il dottor Mark Davidian, radiologo a Sacramento, in California, che si dispera per la perdita di autonomia nell'assistenza ai pazienti. Si è particolarmente indignato quando ha scoperto dai notiziari che Thompson di UnitedHealthcare ha guadagnato circa 10 milioni di dollari l'anno scorso e ha immaginato come avrebbe potuto riceverli un paziente oncologico a cui era stato negato il trattamento.

Quando Davidian ha terminato la sua formazione 25 anni fa, le cose erano diverse. «I medici avevano i loro studi. Erano loro a decidere», ha detto.« Se, per esempio, non era soddisfatto del personale o delle attrezzature di un determinato ospedale, mandava i suoi pazienti altrove».

Oggi Davidian lavora per una catena di ospedali della California settentrionale e si sente vincolato dalle prerogative di dirigenti decisi a contenere i costi. «Nessuno parla più a nome del paziente e ha un qualche potere», ha detto. «Il problema è che con l'assistenza sanitaria si suppone che ci si preoccupi».

Mentre le catene più grandi possono avere i mezzi per affrontare le assicurazioni, i costi pesano molto sui piccoli professionisti. Il dottor Richard Lechner, un dentista di famiglia di New Britain, nel Connecticut, per anni ha pagato tre membri del personale amministrativo le cui giornate, a suo dire, erano per lo più dedicate alla lotta con gli assicuratori. Questo per uno studio che consisteva in un dentista e due igienisti.

«Ai professionisti come me, creano sempre ostacoli per essere pagati», ha detto Lechner. Le richieste di documentazione aggiuntiva, o le affermazioni di mancati adempimenti burocratici, erano, secondo lui, «specificamente progettate per prolungare, prolungare, prolungare e poi sperare che il dentista si arrenda».

L'anno scorso Lechner si è arreso: Ha venduto il suo studio privato alla Dental Associates of Connecticut, una società che gestisce una rete di oltre 40 studi dentistici in tutto lo Stato. Come Davidian, ora è un dipendente. Gran parte del lavoro di ricerca delle richieste di rimborso assicurativo è ora gestito da un team di specialisti presso l'ufficio centrale di Dental Associates. «Il motivo principale per cui ho venduto il mio studio dentistico è che non riuscivo a stare al passo con i trucchi delle compagnie assicurative», ha detto. «Pensavo che mi sarebbe venuto un infarto».