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La nuova tendenza degli ospedali Usa è curare i pazienti a casa loro
Più di 300 ospedali in tutto il paese hanno avviato programmi di cura a domicilio agli anziani, sostenendo che sia sicuro e che liberi letti soprattutto dal pronto soccorso. I politici temono che sia troppo costoso e che manchi di standard rigorosi
In un sobborgo alle porte di Boston, Herbert Irvine era seduto sulla sua poltrona in una mattina di luglio mentre riceveva la visita del paramedico Elizabeth Kinch. Non era lì per rispondere a una chiamata al 911, ma per fornire assistenza a domicilio.
La prognosi dopo una caduta era buona: non c'erano febbre, brividi o altri sintomi preoccupanti di peggioramento dell'infezione al ginocchio, ha detto il paramedico all'infermiera Michele Kelley, che stava esaminando Irvine virtualmente via video.
Ma il ginocchio dell'85enne era ancora rosso e gonfio e richiedeva almeno un altro giorno di monitoraggio. "Voglio solo assicurarmi che il rossore non aumenti, che il gonfiore o il dolore non peggiorino", ha detto Kelley dell’ospedale Mass General Brigham.
In tutto il Paese, più di 300 ospedali stanno gestendo o preparando l'invio di paramedici, infermieri e altro personale medico per curare i pazienti a casa invece che in ospedale, un servizio definito "ospedale a domicilio".
Gli sforzi fanno parte di un esperimento a livello nazionale iniziato con la pandemia, quando gli ospedali erano sovraffollati e sotto pressione finanziaria. I regolatori federali proposero una soluzione: gli ospedali potevano temporaneamente prendersi cura dei pazienti Medicare (assicurazione sanitaria federale, amministrata dal governo, che riguarda le persone dai 65 anni in su, ndr) a casa, venendo comunque pagati con la stessa tariffa di degenza ospedaliera. Il programma dell'era della pandemia era aperto ai pazienti che usufruivano del servizio Medicare a pagamento.
Molti ospedali stanno impiegando personale medico per curare i pazienti a domicilio.
L'idea ha superato la crisi della sanità pubblica e le finanze degli ospedali si sono risollevate, attirando investimenti da parte di centri medici e aziende tecnologiche desiderose di accaparrarsi una fetta del mercato emergente.
Ma i politici dicono di temere che gli ospedali siano strapagati e che utilizzeranno eccessivamente i servizi a domicilio, aumentando inutilmente la spesa sanitaria. Man mano che un numero maggiore di sistemi sanitari adotta questi modelli, anche i medici e le autorità di regolamentazione si preoccupano della qualità e della sicurezza di questi programmi. Anche i pazienti si interrogano sui rischi che corrono.
Medicare non pagherà più l'assistenza domiciliare dopo dicembre, a meno che il Congresso non voti per il mantenimento del programma. Nonostante ciò, i servizi domiciliari sono cresciuti nell'ambito dell'assicuratore federale per anziani e disabili. Alcuni assicuratori commerciali, tra cui Medicare Advantage, coprono anche i servizi ospedalieri a domicilio, secondo quanto rilevato presso ospedali e assicuratori.
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Come ottenere l'assistenza domiciliare
Non tutti i pazienti sono idonei a questi programmi. Gli ospedali limitano la loro selezione a quelli abbastanza stabili da poter stare a casa, ma abbastanza malati da aver bisogno di cure ospedaliere.
Gli ospedali valutano anche la capacità dei pazienti di muoversi autonomamente, se vivono da soli e quanto sostegno hanno con familiari e amici. I pazienti che vivono da soli possono essere curati a casa, ma in alcuni casi possono ricevere un assistente.
Al Mass General Brigham, 250 dipendenti lavorano con i pazienti attraverso l'assistenza ospedaliera a domicilio. Tra i pazienti vi sono spesso persone affette da infezioni e patologie croniche, come l'insufficienza cardiaca congestizia.
A Dwayne Thomas è stata offerta per la prima volta l'assistenza domiciliare tramite il Mass General Brigham in luglio, dopo che era stato curato all'ospedale di Newton-Wellesley per una patologia renale che aveva causato un pericoloso accumulo di liquidi e gonfiore in tutto il corpo.
Thomas si sentiva a disagio per la qualità delle cure.
"Sapevo che qualsiasi cosa avrei ricevuto non sarebbe stata buona come in ospedale", ha detto.
Alla fine, si è ricreduto dopo aver imparato di più. In quanto professore di gestione dello sport, Thomas era anche curioso di vedere come funzionava.
I pazienti idonei per questi programmi ricevono due volte al giorno visite a domicilio da parte di personale che consegna ricette, preleva sangue e dota le case di apparecchiature per monitorare a distanza i segni vitali e i movimenti dei pazienti.
Alcuni ospedali hanno iniziato a mandare a casa alcuni pazienti dopo un intervento chirurgico in cui normalmente rimangono in rianimazione sul posto per alcuni giorni.
In caso di emergenza, gli ospedali devono essere in grado di raggiungere i pazienti in 30 minuti, secondo i requisiti federali. Anche il personale medico rimanda preventivamente i pazienti in ospedale se esiste qualche preoccupazione al riguardo.
In una recente visita, il paramedico del Mass General Brigham Kinch ha usato un kit di laboratorio portatile per eseguire un rapido test degli elettroliti che ha aiutato a decidere il trattamento quotidiano di Thomas con farmaci per ridurre il gonfiore dei liquidi.
Le sue condizioni erano migliorate drasticamente con la diminuzione del gonfiore, ha dichiarato Thomas alla fine di luglio. Aveva ricominciato a camminare dopo circa una settimana di assistenza domiciliare in ospedale. È stato un segno rincuorante di progresso per il 62enne giocatore e allenatore di pickleball.
"È fenomenale", ha detto.
Preoccupazioni crescenti
I politici e alcuni medici professionisti non sono convinti.
Secondo il comitato consultivo di Medicare, gli ospedali devono soddisfare i requisiti di base per curare i pazienti a domicilio. Oltre a ciò, hanno un margine di manovra per decidere la tecnologia utilizzata per monitorare i pazienti e la combinazione di visite virtuali a domicilio e quelle di persona da impiegare in aggiunta a quelle obbligatorie. Questo margine di manovra rende difficile capire quando sia meglio vedere i pazienti di persona o se il monitoraggio a distanza influisca sulla qualità delle cure.
"Non esistono standard per la frequenza e l'intensità di questi servizi", hanno dichiarato i consulenti in merito all'uso della tecnologia per tenere sotto controllo i pazienti, in un rapporto pubblicato lo scorso giugno.
L'assistenza ai pazienti a casa crea anche sfide logistiche per gli ospedali che creano potenziali rischi, ha dichiarato il dottor Sachin Jain, amministratore delegato del gruppo no-profit Scan di Long Beach, in California, e della sua filiale per i piani sanitari, Scan Health Plan, che ha una prima esperienza con l'assistenza ospedaliera a domicilio.
Oltre all'invio di personale medico, gli ospedali devono coordinare la consegna di farmaci, dispositivi di monitoraggio e medici, esami di laboratorio e altri elementi essenziali, come il cibo. Lacune e ritardi potrebbero essere dannosi, ha detto.
"Nell'era di Amazon e Uber siamo soliti dire: "Oh, queste cose ce le facciamo consegnare a casa"", ha detto. Ma non è così semplice per l'assistenza ospedaliera a domicilio, ha aggiunto. "Fornire servizi a domicilio richiede davvero che molte cose vadano per il verso giusto e in una particolare sequenza".
Il Mass General Brigham afferma di apportare cauti cambiamenti quando necessario per affrontare problemi o apportare miglioramenti al suo programma. Il sistema raccoglie e analizza i dati relativi alla qualità e alla sicurezza dei suoi pazienti ospedalizzati a domicilio e confronta i risultati con quelli di pazienti simili trattati in ospedale, quando possibile.
In generale, gli ospedali impegnati affermano che l'assistenza medica a domicilio è sicura e più confortevole per i pazienti, e che libera posti letto in ospedale, contribuendo a ridurre l'affollamento dei pronto soccorso in alcune città.
Per obbligo federale, gli ospedali riportano i decessi inattesi e la percentuale di pazienti che tornano in ospedale, sia perché i pazienti vogliono farlo volontariamente sia perché le loro condizioni sono peggiorate a casa. Inoltre, il Centers for Medicare and Medicaid Services ha dichiarato di raccogliere altre misure di sicurezza e qualità per ogni paziente ospedaliero, come i tassi di infezioni e di attacchi cardiaci.
Gli ospedali sostengono di tenere traccia di ulteriori parametri di qualità e sicurezza per i pazienti ospedalizzati a domicilio, tra cui cadute, infezioni e la frequenza con cui i pazienti vengono ricoverati due volte nell'arco di 30 giorni.
In base alle prime analisi dei dati federali, i pazienti Medicare hanno subito 23 mila ricoveri a domicilio fino ad aprile scorso, con pochi decessi inattesi. Nell'anno fiscale 2022, circa lo 0,36% dei pazienti è morto inaspettatamente tra i 105 ospedali che hanno curato almeno un paziente a domicilio.
Nel rapporto di giugno, tuttavia, i consulenti di Medicare hanno affermato che manca la facilità con cui i pazienti possono raggiungere il personale medico in caso di necessità e la possibilità di verificare se i tassi di cadute dei pazienti e di infezioni evitabili sono diversi da quelli degli ospedali. Il Congresso ha richiesto uno studio sui servizi ospedalieri a domicilio all'agenzia che sovrintende a Medicare; il rapporto dovrà essere presentato entro settembre.
La comodità della casa ha anche degli svantaggi. I pazienti Medicare a casa sono stati curati più a lungo di quelli in ospedale, in media di circa un giorno, secondo i dati federali relativi all'anno fiscale 2022.
I soggiorni più lunghi fanno lievitare i costi. Medicare paga gli ospedali allo stesso modo per i pazienti ricoverati a casa o in ospedale, sollevando il dubbio che l'assicuratore stia pagando troppo e incentivando gli ospedali a fare un uso eccessivo del servizio. Secondo i dati federali, i pazienti ricoverati a domicilio hanno ricevuto meno servizi costosi di laboratorio e radiologia.
Non è chiaro se, ciononostante, debbano essere pagati allo stesso modo, hanno detto quest'anno i consulenti di Medicare.
Il Mass General Brigham afferma che il sistema ospedaliero perde denaro con i pazienti del programma. Gli spostamenti tra i pazienti sono meno efficienti di quelli tra i letti di un'unità ospedaliera. Il personale medico che effettua visite a domicilio nei programmi di ospedalizzazione a domicilio è altamente qualificato e ha stipendi più alti.
Questi fattori aggiungono spese, insieme ad altri investimenti per garantire che i pazienti siano monitorati da vicino e abbiano le forniture e il supporto di cui hanno bisogno, dal servizio internet alle consegne di cibo, afferma il Mass General Brigham.
A lungo termine può essere redditizio per gli ospedali. Il sistema con sede a Boston, per esempio, guadagna aggiungendo più spazio per curare i pazienti altamente complessi che si trovano nei suoi ospedali e nei suoi affollati pronto soccorso, aumentando ulteriormente le entrate.
Per alcuni pazienti, la possibilità di essere curati a casa vale la pena.
Mojisola Asere ha accettato facilmente di tornare a casa per ricevere cure mediche dopo che una grave crisi d'asma l'aveva portata al pronto soccorso del Mass General Brigham's Hospital a metà luglio.
"Chi non vorrebbe essere a casa?", ha detto Asere, 71 anni, infermiera in pensione. Il personale medico controlla i pazienti durante la notte, interrompendo il loro sonno. "Non è un luogo di riposo".
Prima della visita mattutina di un paramedico, Asere ha preparato dell'acqua al limone e ha parlato al telefono con la famiglia. Uno dei figli di Asere era seduto al suo fianco e ascoltava musica da un computer.
"È incredibile", ha detto. "Sei a casa tua, nel tuo salotto. Stai guardando la tua TV. Stai interagendo con i tuoi figli e stai guarendo".
(Translated from the original version by Milano Finanza Editorial Staff)
